Les Anticoagulants en Gériatrie

Les Anticoagulants en Gériatrie

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cet article présente Les Anticoagulants en Gériatrie : Utilisation et Risques

Introduction:

L’utilisation des anticoagulants est fréquente chez les personnes âgées, notamment pour la prévention et le traitement des événements thromboemboliques, tels que la fibrillation atriale (FA), la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ou les prothèses valvulaires.
Cependant, le sujet âgé présente des particularités physiologiques, pathologiques et iatrogènes qui rendent leur prescription plus complexe et plus risquée.
Une connaissance précise des indications, des précautions et des risques associés est donc indispensable.

1. Indications principales des anticoagulants chez les personnes âgées:

Les principales indications en gériatrie incluent :

  • Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) en cas de fibrillation atriale non valvulaire,
  • Traitement et prévention de la récidive des thromboses veineuses profondes (TVP) et embolies pulmonaires (EP),
  • Prophylaxie thromboembolique post-chirurgicale,
  • Anticoagulation chez les porteurs de prothèses valvulaires cardiaques.

    2. Types d’anticoagulants utilisés:

    2.1 Antivitamines K (AVK):

  • Exemples : warfarine, acénocoumarol.
  • Requiert une surveillance étroite par INR (objectif généralement entre 2 et 3).
  • Sensibles aux interactions médicamenteuses et alimentaires.

    • 2.2 Anticoagulants oraux directs (AOD):

  • Exemples : rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban.
  • Moins de surveillance biologique requise.
  • Moins d’interactions, mais prudence en cas d’insuffisance rénale ou de poids extrême.

    • 2.3 Héparines:

  • Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) souvent utilisées en phase aiguë ou en relais.
  • Adaptation indispensable à la fonction rénale.

    • 3. Risques liés aux anticoagulants chez le sujet âgé:

    3.1 Risque hémorragique:

    C’est le principal effet indésirable. Le risque est majoré par :

  • La polymédication.
  • L’insuffisance rénale ou hépatique.
  • L’âge avancé (fragilité vasculaire).
  • L’hypertension artérielle mal contrôlée.
  • Les chutes fréquentes.
  • La prise concomitante d’antiagrégants ou d’AINS.

    • 3.2 Interactions médicamenteuses:

    Les AVK notamment interagissent avec de nombreux médicaments et aliments (vitamine K, antibiotiques, anti-inflammatoires…).

    3.3 Surveillance difficile:

    Chez les sujets âgés, les troubles cognitifs, la dépendance ou les difficultés d’accès aux soins peuvent compliquer le suivi régulier (INR, bilan rénal…).

    4. Précautions d’utilisation:

    4.1 Avant la prescription:

  • Évaluer la balance bénéfice/risque à l’aide de scores validés (CHA2DS2-VASc pour le risque thrombotique, HAS-BLED pour le risque hémorragique).
  • Vérifier les fonctions rénale et hépatique.
  • Adapter les doses à l’âge, au poids, à la clairance de la créatinine.

    • 4.2 Pendant le traitement:

  • Surveillance clinique régulière : apparition de signes d’hémorragie, état général, chutes….
  • Contrôle biologique si AVK : INR cible à respecter.
  • Surveillance de la fonction rénale pour AOD/HBPM.

    • 4.3 En cas de risque ou d’incident:

  • Anticiper les protocoles d’arrêt temporaire (chirurgie, chute grave…).
  • Savoir utiliser les antidotes si disponibles (idarucizumab pour dabigatran, andexanet alfa pour les anti-Xa…).

    • 5. Particularités chez les sujets très âgés et fragiles:

  • Favoriser les AOD si le patient est bien suivi et ne présente pas de contre-indications majeures.
  • Limiter les AVK si le suivi de l’INR est incertain.
  • Choisir des posologies ajustées.
  • Préférer une coordination étroite entre le médecin traitant, le gériatre et le pharmacien.
  • Réévaluer périodiquement la nécessité du traitement.

    • Conclusion:

    Les anticoagulants sont des outils thérapeutiques précieux en gériatrie mais nécessitent une prescription prudente et individualisée.
    Le risque hémorragique ne doit pas empêcher une prise en charge adaptée, mais il impose une évaluation rigoureuse du patient, une information claire et un suivi attentif.
    La sécurité d’emploi, tout autant que l’efficacité, doit guider chaque décision médicale dans cette population vulnérable.

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