Prescription thérapeutique

Prescription thérapeutique

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Cet article présente les principes généraux de prescription thérapeutique chez les personnes âgées.

Introduction:

L’âge avancé modifie la présentation clinique des pathologies, la réponse aux traitements et les priorités thérapeutiques. Pour autant, l’âge ne doit jamais être un facteur d’exclusion d’un traitement actif, à condition que la prescription soit adaptée, personnalisée et rigoureuse.
Les recommandations de l’ANAES et du Ministère de la Santé (1997) insistent sur une démarche globale, intégrant l’évaluation fonctionnelle, la réduction des risques iatrogènes et la recherche constante de l’amélioration de la qualité de vie.
L’acte thérapeutique chez le sujet âgé se déroule en trois étapes clés : avant, pendant et après la prescription.

I. Avant la prescription : une évaluation rigoureuse:

1. Évaluation globale gériatrique:

Avant toute prescription, il est impératif de réaliser une évaluation multidimensionnelle :

  • État fonctionnel (autonomie, mobilité, nutrition)
  • État cognitif et psychologique
  • État social et environnemental
  • Pathologies en cours et antécédents
  • Traitements en cours (médicaments prescrits et automédication)
  • Risque de chute, de confusion, de dénutrition

    • 2. Analyse du rapport bénéfice/risque:

    Chaque médicament doit répondre à un objectif thérapeutique précis, défini selon les besoins du patient (curatif, préventif, symptomatique, palliatif). Le rapport bénéfice/risque est réévalué selon l’espérance de vie, l’état fonctionnel et les préférences du patient.

    3. Identification des interactions et effets indésirables:

    La polymédication est fréquente et augmente le risque d’effets indésirables médicamenteux (EIM). Il faut rechercher :

  • Médicaments inappropriés (critères de Beers, STOPP/START)
  • Associations inutiles ou dangereuses
  • Risques de double emploi ou de redondance thérapeutique

    • II. Pendant la prescription : une démarche individualisée et progressive:

    1. Principe du « start low, go slow »:

    Chez le sujet âgé, on commence à faible dose et on augmente progressivement, tout en évaluant la tolérance.

    2. Une prescription claire, simple et lisible:

  • Éviter les schémas complexes ou multiprises
  • Privilégier les formes galéniques adaptées (liquides, patchs, etc.)
  • Favoriser les médicaments à longue demi-vie pour éviter les pics plasmatiques

    • 3. Une prescription fondée sur des objectifs concrets:

  • Soulager un symptôme (ex : douleur, dyspnée)
  • Stabiliser une maladie chronique (ex : diabète, HTA)
  • Améliorer la qualité de vie

    • III. Après la prescription : suivi et réévaluation:

    1. Surveillance clinique et biologique:

    Une vigilance continue est indispensable :

  • Surveillance des effets indésirables
  • Suivi biologique régulier si nécessaire (fonction rénale, hépatique, ionogramme…)
  • Évaluation régulière de l’efficacité du traitement

    • 2. Réévaluation régulière et déprescription:

    Chaque traitement doit être réévalué périodiquement. Il faut envisager la déprescription (arrêt d’un médicament inutile ou délétère) en cas de :

  • Disparition de l’indication
  • Mauvaise tolérance
  • Traitement redondant ou inefficace

    • 3. Intégration des approches non médicamenteuses:

    L’acte thérapeutique chez la personne âgée ne se limite pas à la pharmacologie :

  • Kinésithérapie
  • Rééducation fonctionnelle
  • Soutien psychologique
  • Nutrition adaptée
  • Aménagement du cadre de vie

    • IV. Attention particulière aux classes médicamenteuses à risque:

  • Psychotropes (anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques) : Leur usage doit être limité dans le temps et justifié, en raison du risque de chutes, de confusion, et de dépendance.
  • Anticholinergiques : À éviter ou utiliser avec prudence, car ils majorent le risque de confusion et de troubles cognitifs.
  • Médicaments à marge thérapeutique étroite : Surveillance renforcée pour les anticoagulants, antiarythmiques, digitaliques, etc.

    • V. Prise en compte du contexte social et environnemental:

  • Vérifier la capacité du patient à gérer son traitement (ouverture des flacons, compréhension des posologies, mémoire).
  • Coordonner avec les aidants et les autres professionnels de santé (pharmaciens, infirmiers) pour assurer une prise en charge globale et cohérente.

    • Conclusion:

    La prescription chez la personne âgée doit être prudente, personnalisée, et régulièrement réévaluée. L’objectif est d’optimiser le rapport bénéfice/risque, en évitant à la fois la surprescription et la sous-prescription, et en intégrant systématiquement une approche pluridisciplinaire.
    Les principes généraux de prescription thérapeutique recommandent une démarche globale, progressive, individualisée et réversible.
    C’est en respectant ces étapes — avant, pendant et après la prescription — que l’on peut réduire les risques de iatrogénie, préserver l’autonomie et garantir la meilleure qualité de vie possible au patient âgé.

    Références utiles:

  • HAS – Améliorer la prescription des psychotropes chez la personne âgée
  • VIDAL – Médicaments et personnes âgées

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