Réseau Ville-Hôpital en Gériatrie

Réseau Ville-Hôpital en Gériatrie

par

Réseau Ville-Hôpital en Gériatrie : Assurer la Continuité des Soins pour les Personnes Âgées

Introduction:

Les personnes âgées représentent une population particulièrement vulnérable, souvent atteinte de pathologies chroniques, de fragilité et de dépendance.
Lorsqu’elles passent de l’hôpital à leur domicile ou à une structure d’hébergement, elles risquent de vivre une rupture de prise en charge.
Pour éviter ces situations, garantir la sécurité des soins et assurer une continuité fluide, le réseau ville-hôpital en gériatrie a été développé.
Ce dispositif favorise la collaboration entre les professionnels hospitaliers et ceux de la ville (médecins traitants, infirmiers, pharmaciens, aides à domicile…), dans une logique de coordination et de parcours de soins sans rupture.

1. Qu’est-ce que le Réseau Ville-Hôpital en Gériatrie ?:

Le réseau ville-hôpital en gériatrie est un ensemble organisé de partenariats et d’outils visant à favoriser la communication, l’échange d’informations et la coordination des soins entre :

  • les professionnels hospitaliers (gériatres, services d’urgences, SSR, assistantes sociales).
  • et les acteurs de santé et du social en ville (médecins généralistes, infirmiers libéraux, SSIAD, CCAS, EHPAD, etc.).

    • Ce réseau ne désigne pas un lieu physique mais un mode d’organisation transversal, centré sur le patient âgé.

    2. Pourquoi ce réseau est-il essentiel ?:

    Les personnes âgées présentent des caractéristiques qui rendent leur prise en charge complexe :

  • Polypathologies et traitements multiples (risque d’interactions médicamenteuses)
  • Déficits cognitifs et perte d’autonomie
  • Isolement social
  • Risque accru de réhospitalisation si le retour à domicile est mal préparé

    • Dans ce contexte, il est fondamental que les transitions entre les lieux de soins (hôpital, domicile, EHPAD) se fassent de manière fluide, avec un bon relais entre les professionnels.
    Le réseau ville-hôpital répond à cette exigence de continuité, de qualité et de sécurité des soins.

    3. Les Objectifs du Réseau Ville-Hôpital:

  • Préparer la sortie de l’hôpital en impliquant les acteurs de ville dès l’hospitalisation.
  • Faciliter le retour à domicile ou en EHPAD grâce à une coordination en amont.
  • Éviter les hospitalisations inutiles ou les réadmissions précoces.
  • Assurer un suivi médical, social et fonctionnel cohérent, avec des relais identifiés.
  • Mettre en place un plan personnalisé de soins adapté à la situation globale de la personne âgée.

    • 4. Les Acteurs Impliqués:

    À l’hôpital:

  • Gériatres hospitaliers
  • Équipes mobiles de gériatrie
  • Assistantes sociales hospitalières
  • Médecins urgentistes
  • Cadres de santé
  • Coordinatrices de parcours (infirmières de liaison)

    • En ville:

  • Médecins traitants
  • Infirmiers libéraux
  • Services d’aide et de soins à domicile (SSIAD, SPASAD)
  • Pharmaciens
  • Travailleurs sociaux (CCAS, département)
  • Famille et aidants
  • Structures d’accueil (EHPAD, résidences autonomie)

    • 5. Le Fonctionnement du Réseau Ville-Hôpital:

    5.1 Coordination du retour à domicile:

    Dès que la sortie est envisagée, l’hôpital anticipe :

  • la transmission du compte-rendu d’hospitalisation.
  • la prise de contact avec le médecin traitant.
  • la planification des soins infirmiers ou de la rééducation.
  • la mise en place éventuelle d’aides à domicile ou de matériel médical.

    • 5.2 Partage de l’information:

    Les échanges peuvent s’appuyer sur :

  • le Dossier Médical Partagé (DMP).
  • des protocoles de liaison entre hôpital et ville.
  • des appels téléphoniques de liaison.
  • des plateformes numériques de coordination (dans certains territoires).

    • 5.3 Suivi post-hospitalisation:

    Le réseau permet également de :

  • signaler les cas complexes aux équipes de coordination gériatrique territoriale.
  • organiser des réunions de concertation pluridisciplinaire.
  • déclencher des évaluations à domicile ou des bilans en hôpital de jour gériatrique si besoin.

    • 6. Exemples Concrets de Bénéfices:

  • Une patiente de 82 ans, hospitalisée pour une infection urinaire compliquée, retourne chez elle avec une prise en charge infirmière programmée, une visite de son médecin généraliste dans les 48h, et la livraison à domicile d’un déambulateur adapté.

    • Grâce au réseau, tous les intervenants ont reçu l’information nécessaire.

  • Un homme de 88 ans, atteint de troubles cognitifs débutants, bénéficie après hospitalisation d’un suivi par l’équipe mobile Alzheimer, d’un lien renforcé avec son EHPAD, et de contacts réguliers avec l’assistante sociale de secteur.

    • 7. Enjeux et Perspectives:

    Enjeux actuels:

  • Lutter contre les hospitalisations évitables (chutes, iatrogénie…)
  • Réduire les passages aux urgences
  • Améliorer le bien-être et l’autonomie des personnes âgées
  • Soutenir les aidants naturels dans le suivi quotidien

    • Perspectives d’avenir:

  • Renforcer les outils numériques de liaison (téléconsultation, dossiers partagés)
  • Déployer davantage de référents gériatriques territoriaux
  • Intégrer les réseaux ville-hôpital dans les Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC)
  • Développer la formation conjointe ville-hôpital sur les enjeux gériatriques

    • Conclusion:

    Le réseau ville-hôpital en gériatrie est une clé de voûte de l’organisation des soins aux personnes âgées.
    En assurant la continuité et la fluidité du parcours de santé, il permet d’éviter les ruptures, de renforcer la qualité des prises en charge, et d’offrir un accompagnement global, humain et respectueux des besoins de chacun.
    Ce réseau incarne la solidarité interprofessionnelle et interinstitutionnelle indispensable dans une société confrontée au défi du vieillissement.

    Laisser un commentaire